Tratamiento de las lesiones premalignas (CIN)

Tratamiento del CIN o SIL (Neoplasia Cervical Intraepitelial o Lesión Escamosa Intraepitelial). El control es cercano al 100% con un tratamiento adecuado. Debe existir una confirmación con biopsia para exclusión de enfermedad invasiva antes de realizar cualquier terapia. El fallo en la identificación de la enfermedad invasiva es la principal causa de fracaso terapéutico en este grupo.

Conducta terapéutica en el LSIL (lesión de bajo grado): 

La evolución del CIN es variable y depende, fundamentalmente, del tipo de HPV involucrado. El CINI (LSIL) remitirá espontaneamente en alrededor del 65% de las pacientes en un plazo de 1 a 3 años y solo progresan a cáncer invasor entre un 10 y un 20%. Actualmente se acepta la observación como procedimiento de elección en los LSIL que cumplan los siguientes requisitos:
•Edad menor de 40 años.
•Citología concordante
•Ausencia de SIL previo
•Ausencia de inmunosupresión
•Vph-ar (alto riesgo) negativo. si es positivo, repetir cada seis meses hasta su negativización
•Colposcopia valorable (satisfactoria)
•Lesión con cambios menores totalmente visible
•Posibilidad razonable de seguimiento
•Sin ansiedad por parte de la paciente ni del médico.

Conducta terapéutica en el HSIL (lesión de alto grado):

En estas lesiones es preferible el tratamiento escisional mediante asa diatermica ó la conización clásica con bisturí frío, ya que permite el estudio histológico y descartar un inesperado carcinoma inicialmente invasivo en un 1% de los casos. Con el asa de diatermica puede practicarse una exéresis simple de la zona de transformación (LLETZ) o una doble exéresis cónica, que incluya exo y endocérvix. las técnicas destructivas (laser co2, criocoagulación, etc) sólo tienen indicación en lesiones pequeñas, después de un completo estudio pre-terapeútico, que incluya el estudio del canal endocervical mediante legrado o citología de escobillaje y una valoración individualizada. Cuando esté contraindicada la cirugía la radioterapia (braquiterapia) es una alternativa válida. Una conización diagnóstica se considerará terapeútica si reúne las siguientes condiciones:

•Tamaño suficiente, en relación con el tamaño del cuello.
•Márgenes exo y endocervical y profundos libres de lesión.
•Legrado de la parte alta del canal, practicado después del cono, negativo colposcopia, citología y determinación de hpv-ar negativas en el control posterior.

¿Qué otras pruebas se recomiendan cuando los resultados de las citologías no son normales?

Detección del VPH

¿Quién debe hacerse la prueba de detección del VPH?

Su médica/o puede recomendarle la prueba de detección de ADN-VPH de alto riesgo oncogénico, junto con la citología, en determinadas situaciones, como son:

• Mujeres mayores de 35 años que no han hecho las citologías según las recomendaciones.

• Mujeres con resultados anormales en la citología, para identificar aquellas que pueden necesitar un estudio diagnóstico más complejo y/o tratamiento.

• Mujeres que han sido diagnosticadas y/o tratadas por patología de cuello de útero y que necesitan seguimiento.

Como la infección por VPH es muy frecuente en mujeres jóvenes, actualmente no se recomienda la detección del VPH en menores de 30 años, porque se encontrarían muchos resultados positivos que se resolverían espontáneamente sin causar lesiones y sin que sean necesarias otras actuaciones.

¿Qué significa un resultado positivo en la prueba de detección del VPH?

Un resultado positivo en la prueba del VPH significa que usted tiene el virus en el cuello uterino. Esto no quiere decir que usted tenga o que vaya a tener cáncer de cuello de útero. Pero podría significar que tiene más probabilidades de que sus células cambien, lo que con el tiempo, si el análisis sigue siendo positivo, podría derivar en un cáncer de cuello uterino. Por lo general son necesarios años para que las lesiones celulares progresen. En su caso será necesario hacerse las pruebas que su médica/o le indique y con la periodicidad que se le recomiende.

Se pueden tratar los cambios en las células causados por el VPH, pero no el propio virus VPH, que no tiene tratamiento.

¿Qué es una colposcopia?

Es un examen ginecológico, no doloroso, aunque puede resultar incómodo, que permite ver directamente el cuello del útero, mediante un aparato denominado colposcopio, que funciona como una lupa.

Permite además poder localizar las lesiones y tomar muestras de tejido para estudiarlo. Por lo general, este procedimiento puede hacerse en la consulta médica.
¿Qué es una biopsia?

Es la obtención de una muestra de tejido del cuello del útero, mediante una pinza que se introduce en la vagina. Esta prueba no es dolorosa aunque puede resultar incómoda. El tejido que se obtiene se analiza en el laboratorio de anatomía patológica. Es la prueba más segura para confirmar el diagnóstico de una citología anormal.

Tras la biopsia es frecuente que se produzca una pequeña pérdida de sangre los días posteriores. Se recomienda no utilizar tampones y evitar las relaciones sexuales con penetración vaginal durante unos días o mientras el sangrado continúe. Si el sangrado persiste deberá consultar con su médica/o.

Preguntas frecuentes

¿Qué eficacia tiene la vacunación?La vacunación protege frente a determinados tipos del VPH, responsables del 75% de los casos de cáncer cervical en Europa, por eso es tan importante seguir los controles después de la vacunación.

¿Por qué vacunarse si existen pruebas de detección del cáncer?

Siempre es mejor prevenir que tratar. Los precursores del cáncer son detectados por la citología y deben tratarse y el tratamiento puede tener implicaciones o consecuencias graves, incluida la histerectomía y en ocasiones quimioterapia y/o radioterapia.

¿Ya es tarde si una mujer joven ha estado expuesta a un VPH?

No. Aunque una mujer joven ya haya estado en contacto con un tipo de VPH en el pasado, la vacunación puede prevenir contra la enfermedad genital causada por otros serotipos contenidos en la vacuna. Sin embargo es importante vacunarse lo antes posible.

¿Puede la vacuna transmitir la enfermedad?

No. Esta vacuna no contiene un virus, sino únicamente cápsulas vacías que se asemejan al virus pero no pueden multiplicarse. El organismo activa sus defensas para protegerse, aunque no sea un virus real.

Resultados de la citología

Si se encuentran algunas células anormales en la citología de cuello de útero serán clasificadas según la severidad de las anormalidades que se observen.

En España los resultados de la citología se clasifican así:

-Normal o Negativa-Inadecuada
-Atípia de significado indeterminado (ASCUS)
-Lesión de bajo grado (LSIL)
-Lesión de alto grado (HSIL)
-Cáncer

Normal o Negativa

Un resultado normal o negativo, significa que no se han encontrado células de cuello de útero anormales en su citología. Será aconsejada que repita su citología en 3 años, o en un año si es la primera citología que se ha practicado.

Inadecuada

Un resultado inadecuado significa que la citología de cuello de útero no pudo ser revisada correctamente. Se le debe repetir la citología en 3 meses. Los consejos de la entrada anterior, ¿Cómo prepararse para una citología?, le ayudarán a evitar que obtenga una muestra inadecuada.

Atípia de significado indeterminado (ASCUS)

La atípia de significado indeterminado (ASCUS) significa que hay muy leves cambios anormales en sus células de cuello de útero. Para muchas mujeres, estos cambios pueden desaparecer sin más y no requieren tratamiento. Sin embargo, para algunas mujeres, las células anormales no desaparecen o pueden empeorar y entonces requerirán tratamiento.


Si usted tiene un resultado de ASCUS su médico le aconsejará que se repita la citología de cuello de útero en 6 meses para comprobar si las células anormales han desaparecido o no. Si la citología repetida es normal, se le aconsejará repetir dos citologías más a los 6 y 12 meses. Si todas ellas también son normales, puede seguir un cribado normal cada 3 años. Si el resultado de alguna de las citologías repetidas son atípia indeterminada (ASCUS) o mas avanzada se debe practicar una colposcopia.


Si existe la posibilidad de practicar un análisis del VPH, y estuviese indicado en su caso, le pueden ofrecer realizarlo. Si fuese negativo se le devolvería al cribado y no debería hacerse nada mas hasta la repetición de la citología. Si el test de VPH fuese positivo se la practicaría una colposcopia.

Lesión de bajo grado (LSIL) 

La lesión de bajo grado significa que se han encontrado cambios anormales mínimos en su citología de cuello de útero. Es lo que hemos explicado en anteriores entradas como CIN I .Como los cambios de atípia indeterminada (ASCUS), la lesión de bajo grado generalmente desaparece por si misma y no requiere tratamiento. Sin embargo, en algunas mujeres, las células anormales no desaparecerán o pueden empeorar y requerir un tratamiento.


1. Repetición de la citología a los 6 meses

La repetición de la citología a los 6 meses se hace para ver si han desaparecido las células anormales, persisten igual o han empeorado. Si su citología de cuello de útero es normal, se le aconsejará que se la repita a los 6 y 12 meses. Si ambas son normales, puede volver al cribado de rutina. Si alguna de las citologías repetidas son de lesión de bajo grado o peor, deberá realizarse una colposcopia.

2. Colposcopia

Su médico puede recomendarle que se haga directamente una colposcopia. Si en la colposcopia se observa algo anormal su médico tomará una pequeña muestra del área anormal (biopsia). Esta se envía al laboratorio donde será examinada al microscopio para ayudar a decidir si requiere tratamiento o no.

3. Test del VPH

Como con el ASCUS, si se dispone del análisis del VPH pueden proponerle de realizarlo. Si es negativo, se le devolverá al cribado rutinario y no deberá realizarse nada más hasta su próxima citología. Si el test VPH es positivo será remitida a colposcopia.

Lesión de alto grado (HSIL)

Esta citología significa que se han encontrado células de cuello de útero anormales con cambios moderados o severos que indican pueda tener una lesión mas avanzada. Es lo que hemos denominado en entradas anteriores como CIN II y CIN III.

La citología de lesión de alto grado es todavía poco probable que corresponda a un cáncer. Sin embargo, estos cambios celulares es poco probable que desaparezcan por si mismos y habitualmente requieren tratamiento.

Por esto, todas las mujeres con este resultado de la citología deben ser enviadas a colposcopia para un examen más detallado del cuello de útero. Si en la colposcopia se observa algo anormal su médico tomará una muestra de la misma (biopsia). Esta se envía al laboratorio donde será examinada al microscopio para ayudar a decidir si requiere tratamiento o no.

¿Cómo prepararse para una citología?

La citología es la técnica más eficaz para detectar precozmente el cáncer de cuello de útero (cérvix). Consiste en tomar una muestra de las células del cuello del útero para analizarlas y comprobar que son normales. Es indolora, aunque algunas mujeres pueden sentir una ligera molestia. 

Para que se pueda realizar de forma adecuada, usted debe tener en cuenta las siguientes recomendaciones: 

♦ No debe mantener relaciones sexuales vía vaginal en las 48 horas anteriores a la realización de la citología. 

♦ Se puede realizar siempre que no exista menstruación (preferiblemente unos 4-5 días después de haber finalizado la menstruación). 

♦ No debe aplicarse ninguna sustancia en la zona externa (cremas, pomadas…) en las 48 horas anteriores ni utilizar en los 5 días previos tratamientos vaginales. 

♦ No debe hacerse  en los dos días previos a la cita lavados vaginales con jabones
ni otros productos; puede ducharse de forma normal.  Únicamente debe 

lavarse externamente (con agua y jabón).

Ayuda a la Prevención

Existen otras formas de ayuda a la prevención contra el cáncer en general, que también pueden ser aplicadas al cáncer de cérvix. Estas guías son generales para toda la población y son:

1) Ejercicio físico: existen estudios que relacionan el sedentarismo con el cáncer, y otros que muestran que el ejercicio físico origina una reducción del riesgo de algunos tipos de cánceres (como colon y mama). Para que realmente sea efectivo, los ejercicios deben 

realizarse como mínimo, 30 minutos diarios 5 ó más días a la semana. El ejercicio más recomendado por su efectividad y cero costo es caminar a paso rápido

2) Dieta: hay una clara evidencia científica entre las dietas ricas en grasa animales y algunas enfermedades oncológicas, y también investigaciones que demuestran que si la misma es rica en vegetales y frutas y baja en grasas animales, reduce el riesgo de padecer algunos cánceres como el de colon. La recomendación actual es ingerir 5 ó más frutas y/o vegetales por día. Además, elegir comida que ayuda a mantener un peso saludable. Recientes estudios mostraron que al menos una tercera parte de los cánceres pueden estar relacionados con la obesidad. Este nuevo conocimiento transforma a la obesidad en un factor de riesgo tan importante como el tabaquismo, ya que además de relacionarse con el origen de enfermedades neoplásicas interviene en el desarrollo de la hipertensión arterial, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes.

3) Tabaco: es la causa más evitable de cáncer: Participa en forma directa o indirecta en el origen y desarrollo de numerosas enfermedades tumorales. En el humo del cigarrillo, es posible detectar sustancias como la nicotina, el alquitrán y el monóxido de carbono, todas peligrosas para la salud. El alquitrán contiene carcinógenos y sustancias irritantes. Hoy, el 30% de todas las muertes por cáncer en los países occidentales están estrechamente relacionadas con el consumo de tabaco. Han sido descriptas más de 4000 sustancias cancerígenas en el humo; de ellas, 68 no dejan dudas de su acción oncogénica en el hombre.

El riesgo de desarrollar cualquiera de los cánceres inducidos por el tabaquismo depende de la susceptibilidad de los diferentes órganos y tejidos, pero a mayor exposición, ya sea por cantidad consumida y/o por tiempo de duración del hábito, mayor incidencia. Por todo lo expuesto, el tabaco es considerado el agente cancerígeno exógeno, evitable, más importante y más difundido. Quizás lo más importante pase por el hecho, perfectamente demostrado, de que el fumador pasivo, es decir, quien sin fumar activamente, recibe el humo que exhala el fumador, padece las mismas enfermedades que aquel que fuma activamente.

El preservativo: 10 pasos para su buen uso

El preservativo es un profiláctico de barrera que disminuye en un altísimo porcentaje el contagio de enfermedades de transmisión sexual. Si se usa correctamente impide el contacto entre las mucosas sexuales, y previene el contagio de enfermedades disminuyendo el paso del microorganismo causal de una persona a otra. Su efectividad ronda el 95% y no necesita prescripción médica.
Para ello es muy importante saber usarlo bien.

1. Compra sólo preservativos homologados por las autoridades sanitarias y controla exhaustivamente la fecha de caducidad.
 
2. Almacena el condón en lugar fresco, seco y al abrigo del sol/luz.

3. Maneja el condón cuidadosamente para no dañarlo ( evitar rasgarlo con las uñas, dientes, anillos, etc.).

4. Utilízalo desde el inicio de la penetración y no sólo antes de la eyaculación. Se debe colocar el preservativo antes de cualquier contacto genital para evitar la exposición a fluidos que puedan contener agentes infecciosos.

5. Antes de ponerlo aprieta la punta del condón para que no quede aire con dos dedos de una mano y con la otra mano extenderlo hasta la base del pene. Allí se alojara el semen.

6. Úsalo durante toda la relación sexual. Si se resbala o se rasga retíralo, lavarte y reemplazarlo por otro condón.
7. Tras la eyaculación, con el pene aún erecto, sujeta el condón por la base y saca el pene para que el semen no se derrame dentro de la vagina.

8. Retira el condón y tíralo a la basura envuelto en papel. Nunca lo tires por el WC.

9. No utilices vaselina, crema de manos o aceite que estropeen el profiláctico y aumenten la porosidad del látex. Por ello usa lubricantes específicos o simplemente agua.

10. NO UTILIZAR NUNCA DOS VECES EL MISMO PRESERVATIVO .No utilices al mismo tiempo un condón masculino y otro femenino, se frotarán uno con otro y se incrementará la fricción facilitando la ruptura. Descartarlo tras cada acto sexual.